○新川地域介護保険・ケーブルテレビ事業組合指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成28年3月30日

新川地域介護保険組合告示第19号

新川地域介護保険組合指定地域密着型サービス事業者等監査要綱(平成23年新川地域介護保険組合告示第2号)の全部を改正する。

(趣旨)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第83条、第115条の17及び第115条の27の規定に基づき、新川地域介護保険・ケーブルテレビ事業組合(以下「組合」という。)が指定する指定地域密着型サービス事業者、指定居宅介護支援事業者、指定地域密着型介護予防サービス事業者及び指定介護予防支援事業者(以下「地域密着型サービス事業者等」という。)に対して、組合が行う監査について必要な事項を定める。

(令3告示14・一部改正)

(目的)

第2条 監査は、地域密着型サービス事業者等が行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係るサービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関し、不正又は著しい不当が疑われる場合等(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とし介護給付等対象サービスの質の確保及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。

(監査対象の選定)

第3条 組合は、次の各号に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に監査を行うものとする。

(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報

(2) 県、市町村及び国民健康保険団体連合会(以下「県及び行政機関」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3) 県及び行政機関からの通報情報

(4) 介護給付費適正化システムから特異傾向を示す地域密着型サービス事業者等

(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(6) 実地指導において確認した情報

(監査の実施)

第4条 組合は、監査を実施するときは、監査対象地域密着型サービス事業者等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬の請求担当者又は関係者の出席を求めるものとする。

2 組合は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、監査対象地域密着型サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該地域密着型サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

3 組合は、監査の実施後、監査調書を作成するものとする。

(監査結果)

第5条 組合は、監査の結果について、文書により通知するものとする。この場合において、改善勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項があるときは、該当事項を添えて通知を行うとともに、文書で指摘した事項に係る改善報告書の提出について期限を付して求めるものとする。

(監査後の行政上の措置)

第6条 地域密着型サービス事業者等に対する監査後に行う行政上の措置は、法第78条の9、第83条の2、第115条の18及び第115条の28の規定に基づく勧告、命令等、法第78条の10、第84条、第115条の19及び第115条の29の規定に基づく指定の取消し等(以下「取消し処分等」という。)とする。

(令3告示14・一部改正)

(聴聞等)

第7条 監査の結果、当該地域密着型サービス事業者等が命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第8条 勧告、命令、指定の取消を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等として徴収を行うよう指導するものとする。

2 命令又は指定の取消等を行った場合には、当該地域密着型サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(情報の開示)

第9条 監査の結果については、必要に応じ、県及び行政機関へ情報の提供を行うとともに、利用者保護の観点からできる限り情報の開示に努めるものとする。

(県との連係)

第10条 この要綱に定める行政上の措置その他を行うにあたっては、必要に応じ、県と所要の協議を行うものとする。

(国への報告)

第11条 組合は、法第197条第1項の規定に基づき、監査及び行政措置の実施状況について、別に定めるところにより、厚生労働省老健局総務課介護保険指導室に報告を行う。

(委任)

第12条 この要綱に定めのない事項は、理事長が定める。

附 則

この告示は、平成28年4月1日から施行する。

附 則(令和3年4月1日告示第14号)

この告示は、公表の日から施行する。

新川地域介護保険・ケーブルテレビ事業組合指定地域密着型サービス事業者等監査要綱

平成28年3月30日 新川地域介護保険組合告示第19号

(令和3年4月1日施行)